Krajský úřad Plzeňského kraje
Odbor kultury, památkové péče a cest. ruchu
Škroupova   18
306 13    P l z e ň

Žádost o souhlas s přemístěním nemovité kulturní památky (popř. součásti či příslušenství) podle § 18 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů

Žadatel:
Jméno / název:

Byt / sídlo:

Datum narození / IČ:
Telefon / e-mail: 
Doručovací adresa:

Zástupce (jméno, příjmení, dat. nar., bydliště, název, sídlo, IČ):

	
Vlastník (spoluvlastníci) nemovité kulturní památky:
(při větším počtu spoluvlastníků uveďte ostatní na příloze)	
Jméno / název:

Byt / sídlo:

Datum narození / IČ:
Telefon / e-mail: 

Doručovací adresa:

Zástupce:
	Jméno / název:

Byt / sídlo:

Datum narození / IČ:
Telefon / e-mail: 

Doručovací adresa:

Zástupce:

	
Název kult. památky:	Rej.č. ÚSKP ČR:	
	
Současné umístění:	
Katastrální území:	Stavební parc. č.:	
	Pozemková parc. č.:	
Obec:	Ulice:	čp./ev.:	
Specifikace současného umístění (event. i určení součásti či příslušenství):

	
Navrhované umístění:	
Katastrální území:	Stavební parc. č.:	
	Pozemková parc. č.:	
Obec:	Ulice:	
Specifikace navrhovaného umístění:

	
Odůvodnění žádosti:

	
Kontaktní osoba (tel./e-mail):

Žádám tímto o vydání souhlasu k přemístění výše uvedené nemovité kulturní památky.

Datum: ………………………………..  

Jméno a příjmení žadatele / zástupce (hůlkovým písmem): ........................................................

Podpis a razítko žadatele / zástupce: ………………………………..........

	

K žádosti o souhlas s přemístěním nemovité kult. památky přiložte následující přílohy:
1) doklad o vlastnictví kulturní památky – u nemovitostí nezapisovaných do katastru nemovitostí lze listinu prokazující vlastnictví nahradit čestným prohlášením;
2) doklad o právní subjektivitě žadatele, jímž je podle jeho typu: výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list nebo jiné osvědčení fyzické osoby nezapisované do obchodního rejstříku, výpis z jiného registru právnických osob (např. Rejstřík registrovaných církví), poslední znění Ministerstvem vnitra registrovaných stanov občanského sdružení; 
3) doklad o oprávnění osoby jednající za žadatele v případě právnických osob (doklad o ustanovení statutárního zástupce právnické osoby, u obcí usnesení zasedání zastupitelstva, na kterém byl stávající starosta zvolen); žadatel doloží jen v případě, že skutečnost, kdo je statutárním orgánem, nevyplývá z dokladu podle bodu č. 2;
4) plná moc s přesným uvedením rozsahu zmocnění od vlastníka nebo vlastníků (žadatele), jsou-li zastupováni, případně doklad o právní subjektivitě zmocněnce, není-li fyzickou osobou;
5) zákres současného umístění nemovité kulturní památky včetně fotodokumentace;
6) zákres navrhovaného umístění nemovité kulturní památky; 
7) fotodokumentace.	

Poznámky: 
1.	Nepředložení některé z výše uvedených příloh může mít za následek přerušení řízení, případně až jeho zastavení (§ 45 odst. 2, § 64 odst. 1 písm. a), § 66 odst. 1 písm. c) zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.). 
2.	O vydání souhlasu si lze zažádat podle památkového zákona jen k zamýšlenému přemístění, nikoliv již provedenému.
3.	U součásti či příslušenství uveďte, o kterou součást nebo příslušenství se přesně jedná.
4.	V případě, že jako žadatel jste zároveň jediným vlastníkem kulturní památky, nevyplňujte část formuláře s názvem „Vlastník (spoluvlastníci) nemovité kulturní památky“.